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术中出血直接影响到治疗效果和增加并发症的发生,术中或术后大量输血可增加传染性疾病、凝血功能障碍、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭等的发生率,还可抑制人体的免疫功能导致术后肿瘤的早期复发。使用LCVP可使拔管时间提前,并且术后肺部并发症(包括肺不张、肺炎和肺水肿等)的发生率明显降低
[8]
。
【情景】
患者,女性,53岁,62kg,因“肝胆管癌”行“右肝叶部分切除术”,术前评估ASAⅠ级,血红蛋白浓度为126gL,凝血功能均无异常,无脑、心、肺及肾疾患。入室后采取头低仰卧位,常规监测SpO
2
、BP、ECG和HR,建立右上肢静脉通路,静脉输注乳酸钠林格液1~2ml(kg·h)。局麻下行左桡动脉穿刺置管,监测心输出量(CO)和有创动脉压;行右颈内静脉穿刺置管,监测中心静脉压(CVP)。麻醉诱导气管插管后接麻醉机行间歇正压通气,潮气量420ml,呼吸频率11次分钟,呼气末二氧化碳分压为PETCO
2
30~33mmHg。麻醉维持:吸入七氟醚,静脉持续泵注丙泊酚和瑞芬太尼,维持BIS值40~60,间断静脉注射苯磺酸顺阿曲库铵维持肌松。手术开始CVP维持2~5cmH
2
O(SBP均高于90mmHg)至肝实质完全离断。肝实质离断后快速输注6%羟乙基淀粉和乳酸钠林格液,将CVP恢复至正常水平。手术进行共2小时12分钟,术中出血共约410ml,尿量约200ml,术毕血红蛋白浓度为103gL,苏醒拔除气管导管后安返病房。
【提问】
1.本病例中,维持CVP在2~5cmH
2
O的目的?
2.在本病例中是如何实现低中心静脉压?
【情景解析】
1.通过降低CVP来降低IVCP和肝静脉压力,使肝窦内和肝静脉内的压力降低,血管壁内外的压力梯度减少,同时也缩小了血管半径,从而使肝叶切除手术横断肝实质的时候出血减少;同时手术过程中维持较低的CVP可以使腔静脉及其分支静脉塌陷,也使得肝脏体积相应缩小,有利于肝脏的游离,便于手术解剖肝脏的后部和主要的肝脏静脉,可以使肝血管损伤导致的大出血变得更好控制,因而在横断肝实质时的出血量大为减少。
2.目前临床上的多采用麻醉管理、液体控制、血管活性药物的应用、病人体位改变、肝下下腔静脉部分钳夹等方法以及几种方法的联合应用,来快速有效的实现控制性低中心静脉压。本病例分别应用了严格的液体限制、麻醉管理(包括呼吸管理)和体位,就达到了将CVP控制在5cmH
2
O水平以下的目的,但在平日的临床工作中,部分病人仍常常需要使用血管活性药物(如硝酸甘油)来帮助进行降中心静脉压。
【思考题】
1.控制性低中心静脉压时应将中心静脉压维持在()
A.<0cmH
2
O
B.0~5cmH
2
O
C.6~12cmH
2
O
D.>12cmH
2
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