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参考文献（第1页）

“围术期液体管理核心问题解析（..）”！

七、心血管疾病手术患者容量敏感性反应指标是什么？

（傅建学）

心血管疾病患者由于其病理生理的改变，往往存在容量和压力负荷增加的情况。先天性心脏病，由于持续存在的左向右分流，右心系统承受着过重的容量压力负荷，右心室舒张末容积、压力均有不同程度的增加，从而代偿心室能射出更多的血量以维持血压。右向左分流型患者通过红细胞增生、循环血容量增加、血管扩张等代偿缺氧，肺循环阻力大于体循环阻力，由于心室壁代偿性肥厚，往往需要较高的前负荷以抵抗增加的后负荷。在瓣膜性疾病中，由压力负荷引起的收缩期应力增加使肌小节平行排列，心肌宽度增加，导致左室壁增厚；而容量负荷引起的舒张期应力增加使肌小节串联排列，心肌细胞变长，左室容积增加。容量负荷增加利于补偿返流丢失的容量，使前向的每搏量能保持正常。二尖瓣、主动脉瓣任一瓣膜的损害均会对左室产生血流动力学的改变。主动脉瓣狭窄产生单纯的压力负荷增加，二尖瓣关闭不全产生单纯的容量负荷增加，而主动脉瓣返流可同时引起压力和容量负荷过重。二尖瓣狭窄限制舒张期血流入左室，引起左室容量负荷降低，并导致肺动脉压力增加，最终导致右室舒张末期压力、容积增加。缺血性心脏病，在左心室心肌缺血的短时间内即可发生左心室收缩和舒张功能的改变，导致左心室充盈压升高，冠状动脉灌注血流下降，左心室功能不全进一步加重。缺血早期非梗死区室壁张力增加，心肌收缩功能下降，引起左心室扩张，增加了舒张末期容积，代偿维持每搏量不变。长期室壁张力的的增加，心肌肥厚，心室扩张，最终导致心肌功能衰竭。心肌缺血引起顺应性下降，导致舒张功能不全，使心室充盈压升高，导致每搏量下降，并引起肺淤血。右心室心肌梗死往往累及左心室下壁与心室间隔，导致左心室充盈压和右心室后负荷升高，进一步影响右心室每搏量。

心血管疾病患者容量状态评估应从心功能的评估开始，左右心室收缩功能正常（EF＞50%）甚至增加的患者对于液体输注的耐受性良好，心功能极差（EF＜35%）的患者有容量反应性的可能性极小，对于EF在35%～50%之间的患者容量状态则需要进行精确的评估。

容量反应性是指在10～15分钟输注晶体液或胶体液（250～500ml）以后每搏量随之增加的能力，一般认为扩容后每搏量增加≥10%则容量反应性好。容量反应性是基于Frank-Starling机制，心室舒张末期容积在一定范围内与舒张末压力相关。容量负荷试验补液后充盈压力变化幅度，取决于基础容量状态，在心室功能处于心功能曲线的升支段时，通过增加心脏前负荷，心输出量能得到明显的提高；若心室功能处于心功能曲线平坦段，输液易导致心室内压力明显增加，而心输出量较难增加，增加前负荷对心输出量的增加影响较少，易发生容量负荷过重的状况。只有心室处于曲线升支段，心输出量才能提高，容量反应性好，而只要有一个心室处于心功能平坦段，因左右心室相互依赖的关系，通过增加心脏前负荷，而难以增加全心输出量，即患者容量反应性差。因此根据心功能曲线的特点，可以判断患者容量状态。增加容量，每搏量、心输出量增加，而减少容量，每搏量、心输出量减少，说明患者心功能状态处于曲线升支，此时患者容量适合或者不足，应予以维持或补充容量；反之，说明心功能状态处于曲线平坦段或下降段，容量存在过负荷状态，应控制补液，并应用血管活性药物纠正心功能。

评估机体容量状态常采用静态前负荷指标和利用心肺相互作用原理的动态前负荷指标。静态指标包含CVP、PCWP。正常情况下，在舒张期静脉、右心房和右心室之间的阻力很小，右心房和右心室压力和容积能保持很好的一致性，CVP可以反映三尖瓣开放时右室的舒张末压力。作为一个静态的数值，CVP对液体的反应性依赖于Frank-Starling曲线，在患者的容量状态处于心功能曲线的升支段，有研究认为，CVP＜8mmHg对输注液体预测性较强，能反映患者真实的容量状态；但作为一个静态指标，CVP仅代表容量体积状态，通常只有50%的患者存在液体反应能力。CVP易受多种因素如胸内压、腹内压等影响，尤其在心血管疾病患者，如瓣膜性疾病、缺血性疾病等不同病理生理的影响，无法反映患者真实的容量状态。另外，由于心肌收缩力差异影响，患者Frank-Starling曲线不尽相同，这提示在同样的前负荷指标下，容量反应性也会不尽相同。心脏充盈压受到心脏顺应性的影响，充盈压与舒张末容量的关系会发生变化，充盈压的绝对值或变化值与一定的舒张末容量或其变化无关，造成CVP不能准确评价血管内容量，也不能预测容量反应性。Maqder认为，CVP升高2mmHg对诊断容量状态是有意义的，如果CVP上升2mmHg而心输出量或其他临床参数没有变化，更多的容量是没有意义的。

肺动脉导管作为血流动力学监测的“金标准”，可以观察到CVP无法反映的肺动脉舒张压（PAD）、肺毛细血管楔压（PAWP）变化，评估容量状态、监测心排量、混合静脉血氧饱和度，推算血流动力学参数。液体输注试验后PCWP轻度增加（≤3mmHg），提示患者心功能处于心功能曲线升支段，可以继续补液；PCWP增加≥7mmHg，提示患者心功能处于心功能曲线平坦段，应停止补液。

在机械通气患者基于心肺相互作用原理的动态监测指标相对于静态监测指标对患者的容量反应状态具有更好的预测性。机械通气患者，正压通气时，吸气相胸腔内压升高导致静脉回心血量减少，右心室（RV）前负荷减少；同时右心室跨肺压增加导致右心室后负荷增加，这些变化导致右心室SV减少，RV心排出量减少，在吸气末达到最低，经过几次心肺传输，左心室（LV）充盈随之减少，左室SV下降射血减少，在呼气末达到最低。另外吸气时，肺血管血液受到挤压，引起左心室SV一过性增加，同时胸腔内压力增加，降低左心室后负荷，左心室射血增加，在吸气末达到最高。当循环血容量不足时，由机械通气通气导致的每搏量周期性变化比循环容量正常时显著。这些随呼吸周期性的变化动态指标分别为称为每博量变异度（strokevolumvariation，SVV），脉压变异度（pulsepressurevariation，PPV），收缩压变异度（systolicpressurevariation，SPV）。SPV通过测定呼气末、呼吸暂停为基础的收缩压升高（ΔUp）和降低（ΔDown）两部分。ΔUp为单个呼吸周期中收缩压的最高值与已测定收缩压之差，反映了吸气相左室SV增加；ΔDown为单个呼吸周期中收缩压的最低值与已测定收缩压之差，反映了呼气相左室SV减少。SPV其正常值为7～10mmHg，其中ΔUp为2～4mmHg，ΔDown为5～6mmHg。低血容量引起SPV大幅增加，特别是ΔDown。SPV变化幅度大提示左右心室处于心功能曲线的上升支，对容量反应性良好；反之，变化幅度小，提示至少有一个心室处于平坦段，对容量反应性差。

PPV、SVV是通过经胸超声、食管超声、PAC导管、经肺热稀释法、脉搏轮廓法、电阻抗法等进行测量得到的，已成为预测容量反应性的有效指标。研究表明，在潮气量大于8mlkg的情况下，PPV、SVV对于患者容量状态有很好的预测作用；SVV＞10%～13%或PPV＞13%～15%认为具有容量反应性。Michard研究认为以PPV13%为截断值预测患者容量反应性的敏感度为94%，特异度为96%，对容量反应性预测准确性优于SVV。有研究表明，脉搏灌注变异指数（plethvariabilityindex，PVI）预测容量反应性的最佳临界值为14.8%时，敏感度为88.4%，特异度为85.9%；PVI预测容量反应性的AUC为0.961，与SVV监测容量反应的敏感度（86.3%）和特异度（86.8%）类似；认为PVI作为一种连续、无创、功能性的血流动力学指标，可准确地反映感染性休克患者容量治疗的反应性，其准确性与SVV相近。TTETEE探测上下腔静脉直径随呼吸运动的变化程度，是常用于临床判断液体治疗的反应性和循环状态的监测指标。在右心收缩功能正常情况下，控制呼吸患者，下腔静脉绝对直径在10～15mm之间，呼吸扩张率＞18%；自主呼吸患者，下腔静脉绝对直径小于＜10mm，呼吸扩张率≥50%，提示患者可能具有容量反应性。TEE能精确地通过心脏和大血管的适当部位血流速度和血流切面面积定量心排量，在舒张末切面面积小于12mm

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提示低血容量，当容量冲击增加舒张末切面面积时，SV也增加。SVV、PPV对患者容量状态具有很好的诊断作用，但其仅适用于机械通气患者，受潮气量、心律失常、血管顺应性、肺动脉压、左右心功能不全等因素影响监测结果，此时应行进一步的血流动力学的评估。

对于心血管疾病患者容量状态的判断应该结合静态指标和动态指标综合分析，以判断患者心功能处于什么样的阶段，采取相应的容量支持或药物治疗，而不应该只采用单个的指标来指导治疗。

【情景】

患者，男性，58岁，体重75kg，因“活动后胸闷、气短1年，加重伴胸痛2月”为主诉入院。患者自诉于1年前开始活动后出现胸闷伴胸前区疼痛症状，不伴恶心呕吐、头晕双眼黒朦等症状，休息后可缓解。两月前上述症状加重，并突发胸前区剧烈疼痛，疼痛放射至肩背部及腹部，伴全身大汗，神志清醒，无头晕恶心、大小便失禁等症状，门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收住入院。高血压病史10年，最高血压160100mmHg，波依定5mg口服降压，血压控制不佳。肾病综合征13年。无糖尿病史。初步诊断为：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，陈旧性心肌梗死；（2）高血压3级；（3）肾病综合征。入院冠脉造影显示右冠脉狭窄95%，前降支80%，回旋支75%。经胸彩超示：左心室射血分数（LVEF）52%，左室下壁及后壁运动幅度减低。拟常温不停跳下行冠状动脉搭桥术。入室经左桡动脉置管连续监测动脉血压，平稳麻醉诱导后，中心静脉置管持续监测CVP，使CVP保持在8～10mmHg。分别行左前降支、钝缘支、后降支三支血管吻合。术中以正肾0.05～0.15ug（kg·min），维持血压90～11055～65mmHg。手术时间4小时，术中输液2000ml，尿量600ml。术后10天痊愈出院。

【提问】

1.常温不停跳冠状动脉搭桥容量管理应以什么指标为准？

2.常温不停跳冠状动脉搭桥术中对血流动力学应如何管理？

【情景解析】

1.常温不停跳冠状动脉搭桥术常规应建立5导心电图，持续监测ST段分析，建立有创动脉压持续监测血压及动脉血气，温度监测，建立中心静脉通路监测CVP，建立食管超声或肺动脉导管监测。常温不停跳冠状动脉搭桥搬动心脏时，必然引起血流动力学的剧烈波动，血压下降，心律失常是常见现象，甚至会因室颤而转为体外循环。术中对容量的要求较高，输液量过高使前负荷增加，使心室舒张末容积及压力增加，增加心肌耗氧量，搬动心脏时，心室舒张末压力急剧增加而易导致恶性心律失常。容量不足导致每搏输出量下降，心肌灌注不足，循环不易维持。因此，常温不停跳冠状动脉搭桥术容量的维持至关重要，术中应同时建立食管超声或肺动脉导管监测，但考虑此患者心梗病史一年，彩超检查LVEF52%，左心功能良好，对心脏搬动耐受性较好，因此术中没有做食管超声等监测。

2.常温不停跳冠状动脉搭桥避免低血压和心动过速是麻醉管理的重点。术中若血容量不足，机体对正性肌力药物敏感性差，血流动力学波动会很大，且不易维持。当使用固定器时，心脏扭转90度呈垂直位，每搏量下降44%，心排量减少32%，因此术中应注意保持适当的容量。在发生低血压时，可用α受体兴奋剂：去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、甲氧明等调整血压。此病例术中输液2000ml，以小剂量去甲肾上腺素即可维持血压，在吻合钝缘支搬动心脏时，调去甲肾上腺素至0.15ug（kg·min），维持血压90～11055～65mmHg，手术时间4小时，尿量600ml，说明容量维持稳定，以心功能曲线判断，心功能状态处于升支段，因此没有发生明显的血流动力学波动。

【思考题】

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