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第14节 膝关节损伤（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第14节

膝关节损伤

一、髌骨骨折

儿童髌骨骨折少见，不到膝关节损伤的5%。髌骨骨折常为跳远时强力伸膝或膝前直接损伤所致。诊断困难，容易漏诊。大多数需要切开复位内固定。

（一）解剖

髌骨为位于股四头肌肌腱内的种子骨，为一伸膝装置。一般生后2～3年，最长生后6年出现单一的骨化中心。在此骨化中心的周围最多可出现6个小的骨化中心。这些骨化中心彼此融合，由中间开始骨化，向周围生长。约5%的患儿可出现双分髌骨，可能与软骨间融合骨化障碍有关，常见于髌骨的外上方。

髌骨关节面被骨嵴分为7个小面，中间一竖嵴将髌骨分为内外两面，靠近内缘处一小嵴又分出一单一小面，两条横行嵴将髌骨分为上、中、下三面。髌骨下极为非关节面部分。

股四头肌腱为一条三层的肌腱，股直肌腱在浅层，股内外侧肌腱在中间，股中间肌腱位于深层。深筋膜于膝前扩展，并与股内外侧肌相编织，形成髌支持带，止于胫骨。髌股韧带、股外侧肌外侧部分和髂胫束亦参与构成髌支持带。髌腱主要为股直肌腱的延伸，止于胫骨结节。

髌骨有两套动脉供血系统。第一套为骨外动脉环位于薄层结缔组织内，由膝最上动脉、内外侧膝上动脉、内外侧膝下动脉及胫前返动脉构成。膝下动脉分支为髌周升动脉、髌前斜动脉及髌下横动脉。这些血管与膝上动脉分支相交通。第二套供血系统为骨内供血系统。髌中动脉由髌骨中13进入骨内。髌下动脉由髌韧带后方上行。髌骨上极骨折后，易发生缺血性坏死。

（二）分类

儿童髌骨骨折可分为两类：骨化核骨折和撕脱骨折。最常见的骨化中心骨折为髌骨中13横行骨折，亦可见纵行骨折和粉碎骨折。骨化核骨折又可进一步分为闭合骨折、开放骨折。另一类为套状撕脱骨折，最常见于髌骨下极，但亦可见于髌骨上极。髌骨内侧撕脱，常伴髌骨脱位。

（三）损伤机制

髌骨中部横行骨折常为直接创伤所致。摔倒时髌骨着地，暴力直接作用于髌骨。少数情况下产生纵行或粉碎骨折。套状撕脱骨折为股四头肌强力收缩所致，常见于打篮球时跳跃投球及田径运动中的跳高和跳远。直接创伤亦可导致髌骨下极套状撕脱。髌骨上极撕脱骨折常为直接暴力所致。内侧撕脱多为髌骨向外脱位所致。

（四）诊断

儿童髌骨骨折多见于8～14岁，平均年龄11～12岁，大多数为男性。完全骨折或撕脱时，患儿症状体征典型，膝关节肿胀，张力性血肿，压痛。患儿常因疼痛而不能负重，不能主动伸膝。在下极撕脱骨折和完全横行骨折，可触及高位髌骨及裂隙。不完全骨折（无移位的横行骨折、轻度移位的下极撕脱骨折），症状和体征不典型，常延误诊断。

查体时应全面检查骨骼及周围软组织。约13髌骨骨折伴发其他损伤，常见的是同侧股骨干或胫骨干骨折，约30%～40%的骨折为开放性。

（五）影像检查

X线片检查包括正位和侧位片，拍侧位片时屈膝30°。骨折可无移位，轻度移位，前方分离而关节面尚完整或完全分离。撕脱骨折诊断困难。对高位髌骨者，应仔细检查有无小的骨片。此小骨片常伴有大的与髌腱相连的软骨块（图18-43）。正位片观察有无双分髌骨，纵行骨折及粉碎骨折，有时需拍健侧片对比。

（六）治疗

无移位骨折，尤其能主动伸直膝关节者，长腿石膏托固定6～8周，对关节面分离或错位超过2～3mm者，手术切开复位内固定。开放骨折需清创、复位、内固定。

图18-43髌骨袖套状撕脱骨折

10岁以下的套状撕脱骨折，可吸收线修补缝合，术后长腿石膏托固定6～8周，10岁以上患儿用克氏针张力带固定，术后石膏托固定，术后2周练习直腿抬高。

晚期就诊的套状撕脱骨折常为轻度移位，可仅行伸直位石膏固定，虽拍片示不愈合，但大多数患儿功能恢复佳。若就诊时伸直无力，则需手术治疗。

有移位的横行骨折，行切开复位，张力带固定，术中取纵行切口，注意对齐关节面。无移位的横行骨折单纯石膏固定疗效佳。

粉碎骨折难于治疗，术中应仔细探查，对齐大骨块，内固定。非关节面的小骨块可去除或固定于大骨块上。尽量不切除髌骨。

伴股骨干骨折者，行股骨干骨折Ender钉固定，髌骨切开复位内固定。石膏固定4～6周后，开始功能锻炼。伴胫骨骨折者，胫骨骨折闭合复位，石膏托固定。髌骨周缘骨折，骨块不大或累及关节面小者可手术切除。

（七）并发症

套状骨折及时发现行解剖对位内固定后并发症少见，常见并发症为固定不充分和固定丢失而不愈合。固定不充分也导致伸膝困难。

二、胫骨结节骨折

胫骨结节骨折为强力伸膝或小腿着地直接撞击所致。骨折有移位和轻度移位但软组织肿胀严重者均需要手术治疗。

（一）解剖

胫骨结节为胫骨近端骨骺的最前端，参与胫骨近端的生长。9岁或10岁以前胫骨结节为软骨。女孩8～12岁时，男孩10～14岁时胫骨结节可出现2～3个次级骨化中心，其后次级骨化中心相互融合，形成一个胫骨结节骨化中心，最终骨骺和干骺端融合。胫骨近端骺板的融合从中间开始，沿离心方向进展，胫骨结节下方的骺板最后融合。

胫骨结节早期发育阶段，髌腱止于次级骨化中心附近的纤维软骨，其后止于胫骨近端骨骺前方的纤维软骨，胫骨结节骨化后直接止于骨质。髌支持带亦止于胫骨结节以加强髌腱，故胫骨结节撕脱骨折后，仍可部分伸直膝关节。

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