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“围术期液体管理核心问题解析(..)”!
二、传统晶体液与平衡晶体液的区别?乳酸林格液与醋酸林格液有什么区别?
(邓立琴)
传统晶体液主要有生理盐水、林格液,平衡晶体液主要有乳酸林格液、醋酸林格液(勃脉力A)和钠钾镁钙葡萄糖注射液(乐加)。它们的区别与血浆的比较见表1。
表1传统晶体液与平衡晶体液的区别(mmolL)
乳酸林格液(Hartmann’sSolution)又称平衡晶体液(简称平衡液),是手术室中最常用的晶体液,它含有钾、钙及具有缓冲能力的乳酸根(29mmolL)。乳酸根可代谢为碳酸氢盐而增强体内的缓冲作用。围术期使用平衡液有助于短时间内维持血容量正常,可显著增加患者尿量,保证胃肠黏膜灌注。有研究表明,乳酸的代谢依赖肝脏和肾脏,而且其可造成乳酸堆积,引起细胞内乳酸酸中毒,加重器官水肿,并能引起氧化应激、激活炎症因子,加重机体损伤。由于小儿对乳酸的清除能力弱,在小儿体外循环心脏手术中预充乳酸林格液易导致高乳酸血症。乳酸林格液中含有Ca
2+
2.0mmolL,Boidt等研究发现,大量输注平衡液(>3L)有可能缩短凝血时间,引起明显的高凝状态。此外,乳酸林格液中的乳酸在肝脏可转变为葡萄糖——乳酸被代谢成丙酮酸后,80%经三羧酸循环(TCA)氧化生成HCO
3
-
发挥缓冲作用,20%在肝脏糖异生成葡萄糖,这可增加糖尿病患者手术麻醉的风险和手术后并发症的危险,故乳酸钠林格注射液被认为不适合用于糖尿病患者。醋酸林格液(Plasmalyte)又称勃脉力A,是第3代等张平衡晶体液。其突出优点是渗透压、pH值、C1
-
和Na
+
浓度接近于血浆,K
+
和Mg
2+
浓度接近细胞外液。勃脉力A含有碳酸氢盐前体物质的醋酸根(27mmolL)和葡萄糖酸根(23mmolL),具有强大的抗酸缓冲能力,醋酸林格液较乳酸林格液纠正酸碱失衡更安全、更有效、更快速。由于醋酸比乳酸的代谢速度快,且可以在肝脏以外的肾脏、肌肉等代谢,适用于肝功能不良、肝移植及肝脏手术患者,婴幼儿、糖尿病患者和乳酸代谢障碍的患者。
【情景】
患者,男性,40岁,体重65kg,因车祸致左侧第6、7、8肋骨骨折,两小时后入院。诊断为“脾破裂”。入院时意识模糊,肢体冰冷,脉搏细弱,血压7045mmHg,肝酶升高,尿量25mlh。术前心电图、心脏彩超、胸片等未见明显异常;血气分析提示pH7.30,BE-8,K
+
4.0mmolL,Na
+
128mmolL,Cl
-
87mmolL,Lac3.5mmolL。拟在全身麻醉下急诊行手术治疗。
【提问】
1.该患者诊断脾破裂外,还应增加什么诊断?首选的液体治疗?
2.该患者如何进行围术期液体管理?
【情景解析】
1.该患者外伤后出现意识淡漠,四肢冰冷,脉搏快,血压低,考虑存在失血性休克。因患者血钠、血氯偏低,应首选静脉快速滴入晶体液如复方氯化钠注射液或乳酸林格液,以快速补充丢失的细胞外液,并能适当增加血钠和血氯,但这两种液体均为酸性晶体液,在血管内扩容时间短暂,且大量输注会加重此患者的代谢性酸中毒,因此,后期液体管理最好合理应用胶体液和血液制品。
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