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1 心脏手术患者的液体管理（第1页）

“围术期液体管理核心问题解析（..）”！

四、心脏手术患者如何进行液体管理？体外循环预冲液的选择：晶体、胶体、血制品？

（王晟）

1心脏手术患者的液体管理

择期非心脏手术患者的围术期液体管理的一般原则同样适用于心脏手术患者，但是由于心脏手术患者术前不同的病理生理状态、不同程度的心功能异常以及特殊的心血管用药（如利尿剂等），其液体管理应更加严苛，监测应更加严密。不恰当的液体限制和容量过负荷均不利于患者术中生命体征的平稳和术后的恢复。

1.1补液量

术中应补充的液体量包括术前一天禁食禁饮所致的液体丢失量、术前累计液体丢失量、每日生理需要量、麻醉所致的血管扩张和有效循环容量减少量、术中失血量、术中继续失液量（包括呼吸道丢失水分、术野蒸发）及第三间隙液体转移量。术中应坚持“需多少补多少”的补液原则。

1.2补液速度

术中补液速度应根据患者的心率、血压、中心静脉压、体温、尿速、尿量、出血速度、出血量、心功能等指标综合判断后进行调整。患者的心功能状态是心脏手术中指导补液的一个最为重要的指标，可通过开胸后直视下观察心脏收缩情况来判断，也可通过经食管心脏超声（TEE）的经胃左室中部短轴切面连续观察，还可通过术中放置的肺动脉漂浮导管监测。

1.2.1TEE监测心功能和容量

在TEE经胃左室中部短轴切面中观察左、右心室的心腔大小和室壁厚度。左心室正常值男性55mm，女性50mm，正常情况下左心室和右心室横径的比例关系大约是5∶2，左心室舒张末面积（LVEDA）和左心室收缩末面积（LVESA）的比例大致是2∶1。可将经由该切面观察到的异常心脏舒缩情况大致划分为以下3型：1）外周血管扩张型：其特征为左房压正常，LVEDA正常，LVESA显著减小，LVEDA-LVESA差值增大，LVESALVEDA比值减小，室壁运动正常增强；2）心衰型：其特征为左房压升高，LVESA与LVEDA均增大，LVEDA-LVESA差值减小，LVESALVEDA比值增大，室壁运动减低；3）容量不足型：其特征为左房压降低，LVESA与LVEDA均减小，LVEDA-LVESA差值减小，LVESALVEDA比值增大，室壁运动正常增强，见表1。

1.2.2漂浮导管

对于术中放置了肺动脉漂浮（Swan-Ganz）导管的患者，还可通过测定肺动脉楔压（PAWP）和心脏指数（CI）来间接指导补液，见图1。

表1经胃左室中部短轴切面用于左心功能评估

图1肺动脉漂浮导管指导低血压状态处理

注：CI单位为L（min*m

2

），PAWP单位为mmHg。

1.2.3补液类型

关于液体类型的选择临床中一直存在争议，主要是出于扩容效果和对凝血功能影响两方面的考虑。一般认为禁食禁饮所致的液体丢失量、每日生理需要量、术中继续失液量和第三间隙液体转移量采用晶体液补足。晶体液对凝血功能影响较小，且研究发现使用晶体液扩容，早期凝血功能表现为促进状态。麻醉所致的有效循环血容量减少和术中失血量可选用晶体液或胶体液，但达到同样的扩容效果，胶体液的用量明显少于晶体液且扩容效果持续时间更久。临床上常用胶体液包括血浆、人血白蛋白、羟乙基淀粉和明胶。临床上目前已很少用血浆和白蛋白扩容，血浆主要用于需补充凝血因子和大量输血后的患者，如术前停用华法林时间不够导致术中出血过多的患者；而白蛋白则主要用于术前存在低蛋白血症的患者以及体外循环中维持一定的胶体渗透压和减少血小板激活。羟乙基淀粉和明胶均为人工合成的胶体，二者在心脏手术中难分伯仲，但是总的观点认为：明胶最易引起过敏反应，但每日用量无上限；羟乙基淀粉扩容效果略优于明胶，但是推荐每日用量不超过33mlkg；二者大量使用后都会对凝血功能产生影响。

1.3输血

术中大量出血的患者可能需要输血。心血管外科围术期血制品的输注极为常见，但是输血有导致相关病原菌感染及产生一系列免疫并发症如溶血、过敏反应、发热反应、移植物抗宿主反应等的风险，增加围术期的并发症发生率和死亡率。因此需严格控制输血的指针。我国现行输血指南指出血红蛋白（Hb）＞100gL时不输血；Hb＜70gL时输血；70gL≤Hb≤100gL时，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高和有无活动性出血等因素决定是否输红细胞。采用成分输血，仅在大量输血和改善凝血功能时，考虑使用血浆、血小板和冷沉淀。减少心脏手术围术期输血，采用血液保护措施尤为重要。血液保护措施包括很多种，如预防性使用抗纤溶药物、术中控制性降压、使用止血药物、急性等容性血液稀释、使用血液回收机等。

2体外循环（CPB）预充：

预充是在CPB转流前将所有管道、氧合器、动脉滤器等用液体充盈以排除其内空气的过程。

2.1部分库血预充技术

婴幼儿新陈代谢旺盛，对缺氧的耐受性较差，且婴幼儿血容量较少、预充量相对较大，过度的血液稀释是极其危险的，CPB中需维持HCT在24%以上，此采用部分库血预充技术。

另外，老年患者和冠心病患者因重要器官功能减退，术中取血管失血较多，心肌供氧受限，也不宜过度血液稀释，应维持CPB中HCT大于24%。

2.2无血预充技术

对于术前Hb浓度和红细胞压积（HCT）正常或增高的患者，可采用完全无血预充技术，即全部使用晶体液或含有一定胶体的晶体液，使病人在CPB中保持中度血液稀释。无血CPB预充发展至今已有50多年的历史，其目的是防止同种异体血液预充的相关并发症和降低低温CPB期间的血液黏滞度，改善组织灌注。随着CPB材料的发展和技术的进步，如减少CPB管路长度和容量、减少储血罐和氧合膜肺的容量等，部分婴幼儿的开心手术也可采用无血预充技术，技术要领依据各中心的经验。

2.3预充量估算

预充液容量是经常变化的，这与各种氧合器、管道和动脉滤器的参数不同有关。每种特定的氧合器-管道系统都有一个最小的“安全”预充容量，保证在没有空气栓塞的风险下开始CPB并维持足够的流量。通常根据患者的体重、HCT、CPB前静脉输液量和氧合器-管道系统的最小“安全”预充量预先估计血液稀释的程度。CPB中HCT=

。血容量通过体重乘以7%（女性）或7.5%（男性）获得。如果预充量过大导致不能接受的血液稀释，可通过预充红细胞来补偿；如果血液稀释程度不够，可采用CPB前放血、保留自体血的方法或CPB期间再行稀释。

2.4无血预充时晶胶体选择

采用无血CPB预充技术时，晶胶的选择一直是临床上热议的问题，但是截止目前尚无定论。大量研究发现使用胶体液虽能维持较好的胶体渗透压，减少组织水肿，但是胶体液会带来明显的血管内血液稀释，降低Hb浓度和HCT，增加输血需求；另外胶体液预充还会降低血小板数目。总的观点认为无论使用晶体液还是胶体液预充在改善术后死亡率方面并无差异，但是大量使用胶体液可能会增加术后并发症发生，包括术后凝血功能障碍、贫血、急性肾损伤、过敏和瘙痒等，以及围术期血制品的使用。

2.5预充液选择时应当考虑的因素和遵守的原则

（1）依据手术病种一般病种CPB中HCT控制在20%～25%；术前红细胞代偿性增生的发绀病种HCT控制于25%～30%；深低温低流量、停循环手术HCT可低至20%，冠心病患者维持HCT在25%～30%。

（2）依据病人年龄：青壮年可稍低，婴幼儿和老人应稍高。

（3）依据晶胶比和胶体渗透压（COP）：转流初期晶胶比应为0.4～0.6∶1，相对COP应不小于转流前的60%。

【情景】

患者，男性，51岁，82kg，因“反复心悸6+月”入院。6+月前患者无明显诱因出现心悸，可自行缓解，无胸闷、胸痛、呼吸困难、发热、皮疹、关节肿痛等。此后反复发作并伴下肢水肿1次，未经特殊治疗自行缓解。行心脏彩超检查示：二尖瓣后叶脱垂，部分腱索断裂，重度二尖瓣反流；轻度三尖瓣反流；重度肺动脉高压。诊断为二尖瓣脱垂，拟择期行二尖瓣成形术。术前Hb142gL，HCT0.42。

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