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“围术期液体管理核心问题解析(..)”!
一、许多研究认为CVP不是理想的容量监测指标,但为何仍经常被使用?临床上如何评价其价值?
(孙杰)
CVP(centralvenouspressure)即中心静脉压力,是测定胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力,是衡量右心对排出回心血量能力的指标。CVP是血管内容量作用于胸腔大血管壁或右心房而产生的压力,常用来评估血容量、前负荷及右心功能。其一般受三大方面的因素影响:血容量、心脏功能和胸腔血管壁张力。全身血容量增加、回心血量增加、心脏功能减退和胸腔血管壁张力增加(如正压通气)都可能导致CVP增加。反之,容量减少、心脏排血能力增强和胸腔内压力减少可导致CVP减少。另外,传感器的零点、测量导管的通畅程度也在一定程度上影响CVP的数值。CVP的正常值为5~12cmH
2
O,<2.5cmH
2
O表示心腔充盈欠佳或容量不足,>12cmH
2
O提示容量过多或右心功能不全。在液体输入过程中,CVP不高表示右心室能够排出回心脏的血量,可作为判断心脏对液体负荷的安全指标。连续测定观察中心静脉压变化,比单次的绝对值更有指导意义。基于CVP的补液试验:取晶体液250ml,于5~10分钟内静脉注入,如血压升高而中心静脉压不变,提示血容量不足。如血压不变而中心静脉压增高则提示心功能不全。
有关CVP是不是理想的容量监测指标的争议:确实CVP是压力指标并不是容量指标,而且很多研究也认为CVP的可靠性不及漂浮导管、超声及SVV等指标,但是CVP仍为临床所经常使用。原因如下:第一、操作相对简便,一般麻醉科医生均能熟练掌握;第二、对于同一患者,在心脏功能和胸腔压力不变的前提下,CVP与容量变化相关性较好,主张动态观察,亦可作为补液试验的观察指标;第三、测量CVP的管道常可用来作为备用的静脉通路,用于输液和给予血管活性药物;第四、CVP有一定的波形,可用于评估特定的心脏疾病和作为某些心脏疾病预后的指标。
【情景】
患者,男性,70岁,68kg,因“结肠癌”入院拟行“结肠癌根治术”。患者一般情况良好,平素步行1~2个街区,既往有高血压病史,一直服用卡托普利和倍他乐克治疗,血压控制在140~15070~90mmHg,HR55~65bpm。入室后生命体征:BP14575mmHg,HR85bpm,SpO
2
97%。动脉血气分析:pH7.45、PaO
2
92mmHg、PaCO
2
42mmHg、BE-0.5mmolL、K
+
3.8mmolL、Na
+
141mmolL、Glu5.6mmolL、Hb109gL。麻醉诱导后BP8555mmHg,HR60bpm,SpO
2
99%,ETCO
2
36mmHg,右侧颈内静脉穿刺测压6cmH
2
O,血压变异率PPV20%。
【提问】
1.麻醉诱导后血压偏低,最合适给予的处理是()
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