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四麻醉诱导期高容量液体填充是否必要如何评价其临床价值（第1页）

“围术期液体管理核心问题解析（..）”！

四、麻醉诱导期高容量液体填充是否必要？如何评价其临床价值？

（罗艳）

首先容量填充的目的，从生理学上而言，是为维持血流动力学的稳定性，即维持血压，维持灌注。由于手术前，患者通常按照常规要求，需禁食禁饮8小时以上，有的甚至因为接台时间的缘故，禁食禁饮时间更多。故当患者到达手术室时，机体通常处于低负荷的缺水状态。但由于紧张，焦虑等原因，机体产生了应激反应，使血压维持在表面的正常值，有的患者甚至还表现出高血压，但其内在的本质是毛细血管床闭锁的状态。

现代快诱导麻醉方案中常用的麻醉诱导药物，包括镇痛、镇静、肌松等，都相对扩张血管，增加体内血管床的容量。尤其丙泊酚，扩张小动脉，小静脉括约肌，开放毛细血管床，使体内容量库的需求量，随着麻醉的加深而迅速增加，对液体的需求量也急剧升高。

因此麻醉诱导期的高容量液体填充，其实是为了配合患者从清醒状态进入麻醉状态后，机体内环境改变，尤其是对容量需求的大大增加应运而生的，具有其切实的临床意义和必要性，而且这一部分的量，最好以胶体填充为主（6～10mlkg）。

通常在麻醉诱导期，我们看到的血流动力学改变，是从诱导前的基础血压水平，在诱导后的短短数分钟时间内显著下降，形成一个明显的波谷。如果在一定时间内没有切皮反应，手术刺激的发生，则血压可能进一步下降到影响重要脏器灌注的水平。此时应该明确，血压的改变主要是由于随着麻醉深度的加深，机体血管床容量的扩张，对液体的需求量大大增加，而患者又由于术前的禁食禁饮，机体处于容量相对欠缺状态，两者之间的不平衡导致了血压的剧烈波动。因此，如果要从根本上稳定血压，确保灌注，满足机体氧供需平衡，此时，应当积极实施高容量液体填充，争取在诱导后的较短时间内，达到机体内环境的新稳态。而如果只是一味的通过减浅麻醉深度，使用心血管活性药物，主动或被动的收缩血管床，增加应激反应来维持表面所谓“正常”的血压值，则将在手术持续一定时间后，机体应激机制超负荷崩溃后，出现不可逆的不良事件，最常见的是在体位变动时发生心脏骤停事件。

即便对于一些心脏病人，如冠状动脉性心脏病患者，多伴有不同程度的心功能受损，对输液扩容的耐受性相对较差。但实际上这部分患者由于术前长期使用利尿剂和血管扩张剂控制血压，机体的有效循环容量往往不足。因此，对此类患者，麻醉过程中的容量管理，尤其是诱导期容量填充对患者心功能的影响尤为重要。根据董榕等人的研究显示：对冠状动脉旁路移植术患者，于麻醉诱导期行容量填充，评估其对心功能的影响。结果显示，诱导期给予12mlkg的胶体液填充治疗，患者术中血浆BNP水平比对照组低；容量填充组和对照组患者在手术开始后心肌蛋白酶各项指标均有不同程度的升高，但容量填充组的AST、AKP、CK-MB、MYO和Tn-I在达到峰值后，较对照组提前下降，且更接近术前基础值，提示容量填充法能够改善心肌灌注，相对减轻心肌损伤程度，并有利于受损心肌的尽快恢复，且与既往的研究结果一致。另一项研究显示，对腹腔镜手术患者，诱导期的容量填充治疗（12mlkg），有助于改善内脏灌注，胃黏膜pH值较对照组高。

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