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“实用小儿骨科学(第3版)(..)”!
第2节
一般体格检查
矫形外科的诊断不仅靠矫形外科方面的检查,更重要的是全身检查。
如何识别躯干及肢体畸形?检查者应仔细观察肌肉、骨、关节畸形的表现,明确变形的类别以及畸形的部位。尝试能否用某一检查试验来表达。为了达到上述目标,可先回答如下问题:①属骨、关节还是软组织畸形?②畸形的轻重程度如何?③是固定的还是可经主动或被动矫正的畸形?④什么原因导致的畸形?⑤是否并发痉挛、局部压痛或活动时出现疼痛?
患儿需脱去衣裤,青少年最好披一件长袍,进行如下检查:
(一)站立姿势
从前、后、侧方全面观察;四肢和脊柱有无明显畸形,脊柱生理弧度是超过正常还是减少,骨盆有无倾斜。从侧面观,肩部是否向前超过骨盆、头、肩胛、肩、臀、腘窝位置;髂嵴水平;躯干是否向一侧倾斜(枕后经第7颈椎的垂线应通过臀中沟);有无一侧臀部突出;如有脊柱侧弯,患儿弯腰后从后方观察其曲线突向哪一侧。同时观察椎体旋转和胸廓变形的情况。椎旁肌肉痉挛时会发生脊柱活动受限,称拾物试验阳性(图3-1)。此外还要检查脊柱前屈、后伸、侧方弯曲及旋转运动。
图3-1拾物试验阳性体征的外观
1.川德伦堡(Trendelenburg)试验
让患儿先用一侧下肢站立,再换另一下肢站立。正常情况下,一侧下肢站立,对侧髂骨翼升高,表明同侧臀外展肌的收缩功能良好。若对侧髂骨翼下降(川德伦堡征阳性),表明臀外展肌力弱。
2.下肢力线判定
有无膝内、外翻,足内、外?翻,足弓过高、扁平或正常下肢负重力线如何。正常情况下,身体重心从髂前上棘经髌骨中点向下达足部中心,即第二跖骨处。
(二)步态
人类最主要的运动目的是借助两足迈步,移动身体。走路的动作是有节律的不怎么费力的活动。但是依赖于姿势、前庭功能和定位反射的完整。患儿情况允许时,让患儿蹲下,然后起立,单腿站立,足跟站立,然后走、跑,观察步态。如果孩子走路不合作,可以把他抱到房间的对面,孩子总是很快走回或者跑回父母的身边。
向前迈步可分成两个阶段;站立阶段和移动阶段。站立阶段,足与地面接触,单侧下肢负重。从足跟着地到足趾落地。站立阶段又有三个组成部分:足跟着地,全足着地和足趾着地。移动阶段足不着地,体重由另一下肢负担,由足趾向前推动后离地开始到下肢向前移动到足跟落地以前为止。移动阶段也有三个组成部分:加速、移动和减速。
所谓步态就是身体重心从失去平衡到恢复平衡的移动。当用负重的下肢向前移动时,重心也向前移动,趋向于向前跌倒时,向前迈动的下肢立即停止,转变为站立阶段。另一侧下肢再向前移动。反复交替形成步态(图3-2)。
成人身体重心在第2骶椎的前缘——相当于总体高的55%水平面上。正常人的步态,身体重心的起落为一规则的曲线,在垂直面波动范围为4cm左右。曲线的最低点系足跟着地阶段,最高点为中立性全足着地阶段。行走时重心的水平面上有侧方偏移。两侧总移动距离大约也是4cm,朝向负重侧的肢体偏移。向侧方移动的最大限度是在中立性全足落地阶段。身体重心上下和左右活动是结合在—起的,可描出一“双正弦曲线”。
决定步态的因素:
1.骨盆旋转
正常步态,骨盆有左右旋动。转动是朝向前进的一侧,即下肢向前移动时骨盆同时前旋。旋动的角度,从中心轴一侧约4°,总共旋动约3°。骨盆系一硬环,故实际旋转是在髋关节,即在站立阶段时髋关节有内外旋。髋关节旋转受限时则影响步态。
2.骨盆倾斜
正常迈步活动时骨盆也有向上的倾斜。骨盆处于水平位时,如负重的肢体对侧向下倾斜即为川德伦堡征阳性。作用于髋关节的倾斜角度,平均为5°。由于骨盆的倾斜,不负重侧的膝关节必须屈曲松弛。骨盆倾斜使身体重心降低,借助于重心下降和屈曲的膝关节的钟摆运动,走路时可节约能量消耗。
3.骨盆向侧方移动
当体重从一侧负重下肢移到另一负重的下肢时,骨盆在水平位向侧方活动。如双侧下肢相互平行,双髋关节移动轴心距离中心点7cm左右。胫骨和股骨的角度和髋关节的内收可减少侧方移动4cm左右。因此骨盆是垂直向前的移动。
4.站立阶段的膝关节屈曲
站立阶段足跟落地时,膝关节完全伸直以支持体重。在此以后,膝关节立即开始屈曲,直到完全落地,此时膝关节约屈曲15°。中立性全足落地以后不久,膝关节又伸直,同时立即再度屈曲。这时足跟离地进入移动阶段。站立阶段开始时,膝关节伸直,以后放松屈曲,最后又伸直,故称“膝关节双重交锁”。膝关节屈曲减少重心的垂直移动,从而也减少能量消耗。
图3-2单纯向前迈步的步态分析
迈步长度:一侧足跟落地和对侧足跟落地之间
5.膝关节的活动
足跟落地,踝关节背伸时,膝关节呈屈曲状。当向前迈进后踝关节再次抬高。足跟和膝关节运动结合在一起,如此踝关节抬高在很大程度上为屈膝活动所削弱。
6.足和踝关节的活动
踝和膝关节的活动与重心前移是密切相关的。一侧下肢足跟着地时,踝关节背伸、膝关节完全伸直,随即,足跖屈,推动身体重心向前移。足落平以后,足跟再抬起,向前推移,当足跟抬起时重心再向前移。
上述六种因素,某一项加大,可由另一些活动减少而代偿。六项因素的联合动作使身体重心向前平稳移动。
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